domingo, noviembre 26

LA LUXACION CONGENITA DE LA CADERA

ESEF/BETZABE NUÑO/2006


LA LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA.

REFERENCIA DE LA ARTICULACIÓN
La articulación de la cadera está formada por la cabeza del hueso fémur y el acetábulo (es una cavidad en la que encaja la cabeza del fémur) que se encuentra en la pelvis.
La luxación ocurre cuando ambas partes se desplazan y no coinciden adecuadamente (no se articulan apropiadamente).

La luxación puede ser “importante”, es decir que la cabeza del fémur está completamente fuera de la cavidad de la pelvis (acetábulo), o ser menor y sólo estar levemente desplazada.



Luxación congénita de cadera izquierda en una niña de 7 meses de edad (flechas).

LESIÓN
La cadera afectada por esta lesión, muestra diversos cambios morfológicos secuénciales. En el estadío de recién nacido los cambios anatómicos son mínimos y el hallazgo más importante es una laxitud incrementada de la cápsula articular, junto con un labrum más redondeado en sus porciones superior y posterior.
Se acepta de modo general que puede evolucionar de 3 maneras diferentes:
 Reducción espontánea sin secuelas
 Desarrollo de una cadera displásica
 Progresión a una luxación completa.
Cuando se mantiene luxada, se produce alargamiento de la cápsula articular en mayor grado cuanto más ascienda dicha cabeza con respecto al iliaco, progresivamente se adelgaza en la zona del istmo (la zona de cruce del músculo iliopsoas), llegando a imposibilitar la reducción cerrada, esto es más frecuente en niños mayores.

FACTORES DE RIESGO
1. Historia familiar:
La herencia es un factor importante. Tienen mayor riesgo aquellos niños cuyos padres o familiares cercanos la presentaron; por ejemplo abuelos que hayan sido sometidos a cirugía de prótesis de cadera.

2. Antecedentes del embarazo*:
La displasia es más frecuente en los primogénitos, bajo peso al nacimiento, embarazos múltiples, parto en presentación podálica o cuya madre presentó durante el embarazo una disminución del líquido amniótico.

3. Sexo femenino:
La displasia es mas frecuente en las mujeres respecto a los hombres en una relación de 6 a 1.

4. Malformaciones asociadas:
Es frecuente encontrar displasia de caderas en niños con otras alteraciones: como el pie zambo, metatarso aducto, tortícolis de cuello, o malformaciones de miembros.

SÍNTOMAS

La luxación congénita de cadera puede, como hemos dicho, pasar desapercibida hasta los 40 años. Pero es habitual que se identifiquemediante la observación de:
 Una disminución del movimiento en el lado afectado.
 La asimetría en la posición de las piernas y en los pliegues de los muslos.
 Si se deja evolucionar puede llegar a notarse una asimetría en los ángulos de rotación de las piernas y un acortamiento de la pierna afectada.

TRATAMIENTO

Los mejores resultados en el tratamiento se obtienen cuanto menor sea el niño que presenta la luxación congénita de la cadera, por lo que la búsqueda precoz en todos los niños de este trastorno es muy importante.
En los primeros seis meses de edad la terapéutica consiste en llevar suavemente la articulación a su lugar y luego mantenerla en flexión y hacia afuera utilizando un aparato de Pavlik hasta la normalidad del cuadro.


Cuando es detectada entre los 6 y los 18 meses, los músculos se encuentran contracturados, dificultando cualquier procedimiento, por lo que antes de utilizar algún aparato se realiza una tracción del miembro durante 3 o 4 semanas con el fin de revertir dicha contractura muscular. Si ha tenido éxito, se colocará un yeso durante un par de meses. De lo contrario el tratamiento será quirúrgico.
En los niños de más de 18 meses de edad, la cirugía reconstructiva es opcional
Aunque existen una amplia variedad de aparatos para el tratamiento de la luxación congénita, los aparatos mas utilizados son el arnés de Pavlik y la férula de Freika. El primero es in dispositivo compuesto por correas que van sujetas a una especie de faja que rodea el tórax del bebe y se utiliza en niños pequeños, menores de seis meses; el traumatólogo infantil debe instruir a los padres sobre la correcta colocación y ajuste para lograr la posición deseada.

EN LA CADERA LUXADA, EL TRATAMIENTO IMPLICA LOS SIGUIENTES PASOS

1. El descenso de la cadera del sitio en que se encuentre hasta el acetábulo, por medio de tracción de miembros inferiores y/o cirugía.


2. La reducción, puede ser conservadora por reducción cerrada bajo anestesia, previa tenotomía de los músculos aductores. Si no se logra, será por ocupación del acetábulo requiriéndose la reducción abierta para vaciamiento del acetábulo y reducción concéntrica de la cabeza femoral.


3. Finalmente, la estabilización se logra con la contención por medio de aparatos enyesados con ambas extremidades inferiores en flexión y máxima abducción posible; inicialmente en posición "humana" (abducción intermedia pero estable) para evitar la posible necrosis avascular de la cabeza femoral al forzar la posición y posteriormente posición de "rana" cuando ya la cadera lo permite. Entre 2 y 3 meses después, el yeso empieza a retirarse progresivamente.

TRATAMIENTO DE LOS 6 MESES AL AÑO DE EDAD

En primer lugar colocaremos al niño en tracción. Opcionalmente durante el periodo de tracción pueden requerirse una tenotomía de aductores en caso de tensión excesiva de los mismos.
A la tercera semana post quirúrgica bajo anestesia general se comprueba la reductibilidad de la cadera.
Se practicará una artrografía para ver si la reducción ha sido completa. Si es así inmovilización en posición de Salter.
A los dos meses se retira y se coloca férula de abducción permanente durante 9-18 meses seguido de 6 meses de uso nocturno. Se retirará definitivamente previa comprobación de adecuado desarrollo articular por radiografía. Si la artrografía es patológica, haremos lo mismo siempre que se consiga mantener la cabeza enfrente del acetábulo en la posición de Salter. Si no es así tendremos que realizar reducción abierta.

TRATAMIENTO DEL AÑO A LOS DOS AÑOS Y MEDIO

Tracción-abducción por tres semanas.
Tenotomía percutánea o miotomía de aductores.
A las 3 semanas reductibilidad y artrografía. Miramos la concentricidad en las dos posiciones flexión-abducción-rotación externa y en la de extensión-rotación interna.
Si la artrografía es normal y la cadera es congruente en Fl-Ab-Re seguimos el tratamiento conservador antes descrito.
Si la congruencia es mayor en Ex-Ri, lo que indicará la existencia de anteversión femoral aumentada, se hará un primer tiempo con reducción cerrada en posición de Batchellor. Al cabo de 6 semanas segundo tiempo, quirúrgico: osteotomía femoral intertrocantérea varizante y desrrotatoria junto a nuevo pelvipédico en neutro. A las 6 semanas, es decir a los tres meses en total retiraremos el yeso y dejaremos libre la cadera.
Si la artrografía es patológica, mostrando un bloqueo en la entrada de la cabeza en el acetábulo el tratamiento consiste en un primer tiempo en una reducción abierta y en una capsulpoplastia y pelvipédico en posición de Batchellor. A las 6 semanas segundo tiempo con osteotomía varizante-desrrotatoria. Pelvipédico que se retirará a los tres meses de inicio del tratamiento.

TRATAMIENTO DE LOS DOS AÑOS Y MEDIO A 4 AÑOS

La tracción es a menudo ineficaz. No obstante la realizamos y se comprueba en una dos semanas si es efectiva para bajar la cabeza. En caso contrario se suprime. La pauta de tratamiento es la siguiente:
Primer tiempo:
• Miotomía de abductores y tenotomía de psoas.
• Reducción abierta y osteotomía de Salter (la osteotomía pélvica se realiza a partir de esta edad porque ya no podemos confiar en qu eel acetábulo se remodele espontáneamente, por un lado y por otro, como factor de estabilización de la cabeza en reducción). Capsuloplastia. Pelvipédico en posición de Batchellor.
Segundo tiempo:
• A las seis semanas, osteotomía femoral varizante desrrotatoria y pelvipédico en neutro por 6 semanas.
• A los tres meses movilidad libre.

TRATAMIENTO A PARTIR DE LOS 4 AÑOS

Se practica en un solo tiempo quirúrgico:
• Miotomía de aductores y tenotomía de psoas.
• Liberación de recto anterior, sartorio y tensor de la fascia lata.
• Osteotomía de acortamiento femoral varizante y desrrotatoria.
• Reducción y osteotomía pélvica de Salter.
• Capsuloplastia.
• Pelvipédico en neutro por 2 meses.
• Movilización libre.
La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. Solo se justifica tras el fracaso de un tratamiento ortopédico bien realizado. Se trata de la remoción de los obstáculos que se oponen a la penetración de la epífisis en el acetábulo, con previo descenso y presentación acetabular de la cabeza femoral mediante procedimientos ortopédicos convencionales. A la liberación articular a veces se asocian osteotomias pélvicas o femorales complementarias.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las diferentes técnicas de reeducación contribuyen a controlar el dolor y a facilitar la relajación muscular. Sin embargo, a veces es preciso utilizar medicamentos. En lo que concierne al niño la variedad es restringida, pero se debe dudar en prescribirlos sistemáticamente al comienzo del tratamiento:
• El paracetamol y la aspirina son ampliamente utilizados;
• Los AINE también ejercen un efecto antálgico y algunos pueden ahora prescribirse en niños pequeños (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ácido niflúmico, ácido tiaprofénico, fenoprofeno);
• La asociación paracetamol – codeína o el dextropropoxifeno solo pueden proscribirse después de los 15 años; -
• Analgésicos centrales: buprenorfina, nalbufina inyectable (de uso en el hospital) y los morfínicos muy eficaces;
• Como complemento pueden utilizarse miorelajantes y ansiolíticos.


TRATAMIENTO KINESICO

Los métodos empleados forman parte de las técnicas habitualmente utilizadas por el kinesiólogo. Se diferencian por el modo de aplicación que da prioridad a la actividad lúdica.
El tratamiento se organiza esquemáticamente en tres etapas:
• Una fase pre o postquirurgica de reposo en cama y de inmovilización con recentrado articular;
• Una fase ambulatoria con reanudación progresiva del apoyo;
• Una fase de reanudación de la marcha y de readaptación.
Dentro de las técnicas de reeducación encontramos:
• KINESIOTERAPIA PASIVA: Es necesaria para mantener y recuperar la amplitud de los movimientos articulares. Permite evaluar la articulación sin apoyo, observar los defectos mecánicos relacionados con la morfología de la articulación con diferencia de la extensión muscular, en particular sobre el cuádriceps crural, el sóleo y el tensor de la fascia lata. Asociada o no a una tracción intermitente en el eje del miembro inferior, o en el eje del cuello femoral, cumple una función antálgica, acción trófica sobre el hueso y el cartílago. Es realizada manualmente por el kinesiólogo o con la ayuda de ortesis artromotoras, cuando se trata de consolidar una ganancia de amplitud autorizada por el eje del aparato. Como el material fue creado para la movilización de la rodilla, solo es posible la flexión de a partir de un sector de 20º. Con respecto a las posiciones, ya sean manuales o instrumentales, son infradolorosas y privilegian la duración más que la carga aplicada, que debe tener en cuenta el grado de fragilidad de la articulación.

• KINESIOTERAPIA ACTIVA: Incrementa las presiones intraarticulares. De acuerdo al objetivo y a la fase del tratamiento se puede realizar en reposo relativo con ayuda manual del kinesiólogo, con poleas por medio de técnicas de suspensión o incluso balneoterapia en agua a 35º para lograr una acción antálgica y miorrelajante. El mantenimiento muscular se realiza precozmente con técnicas que utilizan los reflejos posturales y de equilibrio. Los últimos permiten exigir progresivamente la articulación. La progresón habitual en recuperación muscular tras reanudar el apoyo parcial o total debe ser prudente para evitar un nuevo episodio inflamatorio.

• FISIOTERAPIA: Solamente se utilizan los infrarrojos y, en los niños mayores de 6 años las corrientes excitomotoras y antálgicas no polarizadas que no inducen al aumento de la capacidad eléctrica. Las corrientes excitomotoras se aplican con frecuencias cercanas a los 100 Hz. La intensidad de las corrientes antálgicas está sujeta a modulaciones importantes de acuerdo a la aceptación del niño.


TÉCNICAS DE REANUDACIÓN DEL APOYO: Entre los métodos corrientemente empleados, el que mejor se adapta es el plano inclinado. Tiene la ventaja de permitir el empleo de ortesis transitorias de protección y otros aparatos ortopédicos. La recuperación del apoyo en piscina requiere dispositivos costosos que permiten regular la inmersión y el control visual directo de la actividad. El apoyo parcial progresivo bajo protección de barras paralelas o bastón inglés sólo es posible con control directo del kinesiólogo y en adolescentes disciplinados. No se puede considerar como un modo ambulatorio.

CONCLUSIÓN

Debemos señalar finalmente que la vigilancia del paciente debe continuar durante toda la etapa de crecimiento del mismo, con controles radiológicos periódicos a plazos progresivamente mayores de acuerdo con la edad. Con ello podrán evitarse pérdidas de corrección o deformaciones secundarias para prevenir y evitar la artrosis temprana o la secundaria a mayores edades.

Durante el crecimiento del niño, vuelve a ser importante la colaboración del médico familiar y del pediatra, que pueden detectar algún problema relacionado con la malformación original, en cuyo caso se debe canalizar al niño o paciente con un medico ortopedista

1 comentario:

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